Дренаж для печени в домашних условиях


...и в помещение ворвалась
волна свежего воздуха-
только после этого стало
понятно, как там воняло.
Сделалось неправдоподобно
светло.

Виктор Пелевин "ЗАТВОРНИК И ШЕСТИПАЛЫЙ"

 

ВВЕДЕНИЕ. ТАБЛЕТКА, КОТОРАЯ БОРЕТСЯ НЕ ТОЛЬКО
С БОЛЕЗНЯМИ, НО И... С БОЛЬНЫМИ

На мой взгляд, наша теперешняя медицина - это не наука в полном смысле слова, а нагромождение различных сведений о человеке и его болезнях, часто разрозненных и противоречивых, при полном отсутствии общей теории, способной ответить на простой вопрос: как сделать так, чтобы человек никогда не болел.
Будучи не в силах справиться с этим, современная медицина "разбирает" человека на самостоятельные системы, органы и даже отдельные ткани, оперируя примерно 30 тысячью понятий. Вряд ли найдется уникум, который смог бы усвоить их все и применить на практике. Потому-то и появляются узкие специалисты: невропатологи, пульмонологи, ортопеды и др., и пр., лечащие болезнь, а не больного. Они видят только почки, легкие или нервную систему и пр., и др., но не видят целостного человека, в котором и болезнь, и здоровье связаны неразрывно.
Из-за однобокого подхода современная медицина сделала сильный крен в сторону достаточно агрессивного медикаментозного лечения, не только не решающего проблему здоровья, но и плохо справляющегося с болезнями.
Не секрет, что весьма часто мы встречаемся с тем, что вред от применения медикаментов больше приносимой ими пользы, и больному уже приходится лечиться и от болезни, по поводу которой назначалось лекарство, и от той, которую вызвало его применение. А поскольку наши участковые врачи считают своим долгом выписывать таблетки от каждой из хворей, обнаруженных у пациента, то для лечения болезней, связанных с применением этих снадобий, в свою очередь, будут применяться новые лекарства, вызывающие новые осложнения.
К слову сказать, есть десятки надежных немедикаментозных способов борьбы с гриппом, простудой и повышенной температурой, позволяющих достаточно быстро сформировать у больных нужную иммунную реакцию. И главная задача здесь не борьба с вирусной инфекцией, а помощь организму в избавлении от токсинов, образующихся при массированном размножении вируса в наших клетках. Но что делает участковый врач? Он обязательно назначит антибиотики, которые, полностью оправдывая свое, если вдуматься, жуткое название, действительно подавляют жизнедеятельность любых клеточных структур. Причем меньше это проявляется на бактериях, больше - на клетках человеческого тела. Вирусы же таковыми не являются, в клетках они только паразитируют, поэтому и антибиотики на них почти не действуют. При этом независимые клетки иммунной системы страдают сильнее других, в результате чего подавляется защитная реакция организма.
Грипп пройдет, но останется ослабленный иммунитет - а значит, к нашим болезням вполне может присоединиться вторичная, уже не вирусная, а бактериальная инфекция, которая потребует назначения еще более мощных лекарств. Разработав антибиотики четырех поколений практически от каждого возбудителя, что получили мы в результате? Фармакологическая война с бактериями привела к тому, что они научились приспосабливаться и стали находить способы защиты от этих химических атак.
Таким образом, создавая все новые и новые антибиотики, мы потихоньку выводим генетическое чудовище как результат противоестественного отбора в мире микроорганизмов. Это опасный путь развития медицины, ведущий человечество к необратимым и совершенно непредсказуемым последствиям.
Если через открытое окно в комнату все время залетают насекомые, то нужно ли гонятся за каждым из них с мухобойкой или использовать инсектициды, когда умнее и безопаснее завесить форточку москитной сеткой и отгородится от нежелательного воздействия внешнего мира. Этой защитой для нас и является иммунитет.
Жизнь нельзя переписать заново, и каждая таблетка оставляет в ней неизгладимый след, затягивая нас в порочный круг болезней, так же как наркоман втягивается в наркоманию. Но если наркоман, который платит сумасшедшие деньги за копеечные в сущности наркотики, получает сравнительно скорое из-бавление от земных мук, то хронический больной, также выкладывающий немалые суммы часто за бесполезные лекарства, вынужден делать это очень долго.
Причина бед наших еще и в том, что медицина у нас такая, какой ее хочет видеть большинство населения, оценивающее качество лечения и квалификацию врача по количеству назначенных медикаментов. Да и реклама сделала черное дело, вбив нам в головы, что лекарства действительно лечат: "Болит голова - прими таблетку аспирина!" - и нечего тут голову ломать! А вот связь возникшего недомогания с пневмонией, открывшейся полгода спустя, не установит даже опытнейший врач-пульмонолог, потому что аспирин в данном случае устранил один из симптомов надвигающейся болезни легких, но не ее причины.
Химические лекарства - это в сущности чужеродные для человека вещества, которые воюют не столько с болезнетворными микроорганизмами, попавшими в нашу кровь, но, в первую очередь, с клетками самого тела. Как неопытный новобранец из страха перед невидимым врагом палит из автомата во все стороны без разбору, не думая, где свои, а где чужие, так и лекарства "бьют своих, чтобы чужие боялись".
При этом часто, лишь временно облегчая состояние больного, они закладывают мину замедленного действия в виде ослабленной сопротивляемости. Конечно, в ряде случаев от своевременного и грамотного применения того или иного препарата может зависеть жизнь человека, и в такие моменты лекарство нужно применять безотлагательно. Но, решая отдельные задачи, связанные с конкретными заболеваниями, лекарства, к сожалению, не решают глобальной проблемы - восстановления человеческого здоровья. И все-таки каждый из нас без особой помощи со стороны медицины может самостоятельно позаботиться о своем здоровье. Это осуществляется посредством не требующего больших затрат времени и денег систематического очищения организма от шлаков, т. е. всего лишнего, что исподволь делает нас больными и зависимыми от таблетки, которая борется не только с нашими болезнями, но и с нами самими.

Часть I
Болезни органов дыхания и их лечение методами
и средствами современной медицины


 


АКТУАЛЬНОСТЬ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

В настоящее время повсеместно, и особенно в индустриально развитых странах, наблюдается быстрый рост заболеваний дыхательной системы. Они вышли уже на 3-е место среди всех причин смертности. Что же касается рака легких, то по своей распространенности он опережает все остальные злокачественные новообразования. Скачок заболеваемости связан, в первую очередь, с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением и растущей аллергизацией населения. Все это обусловливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этих задач занимается пульмонология (от лат. pulmonis - легкое, греч. logos - учение), являющаяся одним из разделов внутренней медицины.
Так, в амбулаторно-поликлинических условиях часто лечатся такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В стационаре терапевтического профиля находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургию поступают больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.
Арсенал современных диагностических средств, применяемых при обследовании больных с заболеваниями органов дыхания, весьма обширен. В него входят различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики - спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), пневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.
Весьма информативны различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы, такие как рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография, томография и бронхография.
Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают также эндоскопические методы исследования, позволяющие проводить осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них бронхоскопа - специального оптического инструмента. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха, провести биопсию, т. е. взять кусочек ее ткани для последующего исследования, получить промывные воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования.
Все это необходимо для определения причин заболеваний, без установления которых невозможно эффективное целенаправленное лечение пораженных органов дыхания.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как правило, основной причиной всех болезней органов дыхания становится нарушение процесса газообмена между организмом и окружающей средой, который состоит из трех следующих этапов:
- вентиляции - поступления воздуха по воздухоносным путям в альвеолы во время вдоха и его удаление во время выдоха;
-диффузии, или проникновения кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную мембрану из альвеол в легочные капилляры и обратно;
-и, в-третьих, перфузии, т. е. доставки крови, обогащенной кислородом, по легочным артериям, распределение ее по капиллярам и удаление из них крови, богатой углекислым газом, в обратном направлении по легочным венам.
Из вышеприведенной схемы следует, что ухудшение газообмена может быть результатом изменений в любом из его звеньев, чему в той или иной степени способствует нарушение защитных и очистительных механизмов дыхательной системы, препятствующих проникновению болезнетворных микроорганизмов, частиц пыли, токсических веществ и т. п. в легкие.
Для больных с заболеваниями легких наиболее характерны такие проявления, как одышка, кашель, кровохарканье и боли в грудной клетке. У них также отмечается дыхательная недостаточность.
Кашель - это, как уже говорилось, форсированный "взрывной" выдох, возникающий в результате раздражения или воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.
Он бывает произвольный и непроизвольный (рефлекторный), сухой и с мокротой (продуктивный), постоянный и приступообразный, утренний и ночной.
При опухолях, а также остром трахеите, бронхите и начальных стадиях пневмонии, инфаркте легкого кашель обычно сухой, изнуряющий и не приносящий облегчения. Постоянный кашель свойствен длительнотекущим воспалительным процессам дыхательных путей: хроническому бронхиту, бронхоэктатической болезни и т. п.
Изменения температуры воздуха, положения тела могут вызывать кашель у больных хроническим бронхитом.
Ночной приступообразный надсадный кашель беспокоит больных с застойной сердечной недостаточностью.
Кашель с выделением мокроты обычно связан с воспалительным процессом в бронхолегочном аппарате.
Так, при крупозной пневмонии кашель первоначально сухой, позднее начинает отделяться ржавая мокрота. Для хронического бронхита характерен длительный кашель с отделением слизистой мокроты, которая в период обострения заболевания становится слизисто-гнойной. При наличии бронхоэктазов кашель сопровождается выделением обильной, гнойной мокроты, которая при отстаивании образует слои.
Гнойная мокрота свидетельствует о наличии тяжелых, в том числе деструктивных, т. е. некротических, сопровождающихся распадом легочной ткани процессов в бронхо-легочной системе - бронхоэктазов, абсцесса легких. При некрозе паренхимы легких мокрота имеет зловонный запах, в ней появляются кровь, эластические волокна. Обильное утреннее отделение скопившейся за ночь мокроты ("утренний туалет" бронхов) является классическим признаком бронхоэктатической болезни.
Больные туберкулезом жалуются на постоянный (в течение многих недель) кашель с мокротой, нередко с примесью крови.
Кровохарканье - выделение крови при кашле (от окрашенных кровью единичных плевков мокроты до чистой крови, нередко смешанной с мокротой). Источником кровотечения может быть любой участок дыхательных путей, обычно крупные бронхи и легкие. Часто оно обусловлено бронхогенным раком легких, бронхоэктазами, туберкулезом, инфарктом или абсцессом легкого, крупозной пневмонией, пороком сердца, травмами. Следует четко определить, является ли кровотечение легочным (т. е. из дыхательных путей) или желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и поэтому не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении из-за кислотной реакции желудка выделяются сгустки темной свернувшейся крови, наподобие "кофейной гущи", смешанные с кусочками пищи.
Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда - ангиографией для установления причины и места кровотечения.
В ряде случаев при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. Иногда встает вопрос о срочной хирургической операции.
Одышка - это ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое, сопровождающееся увеличением числа дыхательных движений в минуту.
Чаще всего одышка возникает при следующих состояниях:
- заболевания органов дыхания (нарушение бронхиальной проходимости при хронических обструктивных болезнях легких, снижение растяжимости легочной ткани при пневмосклерозе, плевриты);
- нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы - поражение мышц, участвующих в акте дыхания (дерматомиозит, полиомиелит), межреберных и диафрагмальных нервов (травмы грудной клетки);
- заболевания сердца, ведущие к развитию сердечной недостаточности и застою крови в малом - легочном - круге
кровообращения.
Реже причинами одышки могут быть диабет, уремия, повышение уровня основного обмена (лихорадка, тиреотоксикоз). Одышка возможна при интоксикации (отравлении) лекарственными препаратами, после ишемических и геморрагических инсультов. Выделяют также психогенную одышку, наблюдающуюся у мнительных людей, которые, беспокоясь о своем здоровье и подозревая у себя болезни сердца и легких, стараются дышать глубоко и часто, что приводит к появлению тошноты, головокружения и даже обмороков.
Поэтому для установления истинной причины одышки следует обращать внимание на условия и время ее возникновения, интенсивность и длительность приступов.
Боль в грудной клетке. К великому сожалению (почему к сожалению, об этом я скажу несколько позже), легочная ткань нечувствительна к болевым раздражениям, поскольку не имеет в своей структуре нервных окончаний. Исходя из этого, боль в грудной клетке возникает не из-за поражения самой легочной ткани, а при поражении плевры (плеврит и пневмоторакс), диафрагмы (диафрагмальная грыжа), грудной клетки (спондилит и остеохондроз), крупных дыхательных путей (трахеит и трахеобронхит), межреберных нервных окончаний (неврит). Интенсивная боль в грудной клетке может быть одним из симптомов рака верхушек легких, вследствие прорастания опухоли и вовлечения в процесс межреберных нервов. Кроме того, боли в грудной клетке могут быть обусловлены болезнями сердца, желудка и позвоночника.
Дыхательная недостаточность - это состояние, при котором органы дыхания не способны обеспечить нормальный газообмен или же когда газовый состав крови поддерживается за счет усиленной работы легких и сердца. Дыхательная недостаточность может быть вызвана поражением дыхательного центра, бронхиального дерева и легочной паренхимы, плевры и костно-мышечного каркаса грудной клетки.
Принято выделять острую и хроническую дыхательную недостаточность.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - это внезапно возникающее критическое состояние, требующее незамедлительных оперативных либо интенсивных реанимационных мероприятий. Часто причинами ОДН являются аспирация (вдыхание) инородных тел, тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии, угнетение дыхательного центра (отравление наркотиками), резкий болевой синдром.
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается исподволь, в течение продолжительного времени, при нарушении проходимости бронхов в результате их воспалительных изменений, спадения на выдохе или при спазме. Причинами ХДН становятся хронический бронхит, эмфизема легких и бронхиальная астма.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ


Перкуссия - выстукивание

Выстукивание, или перкуссия, - чрезвычайно важный метод исследования, имеющий наибольшее значение в объективном исследовании органов дыхания. Сущность перкуссии заключается в том, что при постукивании по поверхности тела больного можно по особенностям получаемого звука судить о состоянии органов, находящихся в участке выстукивания.
Перкуссирование производится пальцем правой руки (чаще средним) по среднему пальцу левой руки, приложенному к перкутируемому участку.
При выстукивании тканей различной плотности звук соответственно меняется, и чем ткань плотнее, тем тише перкуторный звук.
Например, тупой перкуторный звук возникает над уплотненным участком легочной ткани (некоторые стадии крупозного воспаления легких), над большим скоплением жидкости (плеврит).
"Коробочный" оттенок перкуторного звука, напоминающий звук пустой картонной коробки при поколачивании пальцем, бывает при увеличении "воздушности", вздутии легких (эмфизема).
Таким образом, с помощью перкуссии определяют участки патологических изменений, в частности легких, а также границы большинства внутренних органов.

Аускультация - выслушивание

Суть аускультации заключается в выслушивании звуков, возникающих в организме при работе тех или иных органов, на основании чего судят о нормальном или болезненном их состоянии.
Аускультация, а по-простому, выслушивание легких с помощью деревянных, металлических, пластмассовых, резиновых трубок (стетоскоп, фонендоскоп) широко применяется при диагностике легочных заболеваний. У здорового человека во время вдоха прослушивается так называемое везикулярное дыхание, возникающее вследствие колебания стенок альвеол под действием притекающего в них через дыхательные пути воздуха. Это нормальный дыхательный шум здоровых легких.
Если же в полости плевры, покрывающей легкие, скапливается жидкость, то отмечается ослабленное везикулярное дыхание, вплоть до полного исчезновения, поскольку жидкость затрудняет прохождение звука.
При начальных же стадиях плеврита, когда между листками плевры скапливается фибрин, но жидкость еще не образовалась, выслушивается так называемый шум трения плевры. В том случае, когда имеется скопление мокроты в бронхах, воздух, проходящий по ним, вызывает определенные звуковые явления, называемые в медицине хрипами.
Хрипы имеют особое значение для диагностики заболеваний, связанных с накоплением в бронхах мокроты и слизи. Так, если при выслушивании определяется звук пузырьков воздуха, проходящих через жидкость, - это влажные хрипы. Они слышны при воспалении легких, когда выделяется много мокроты, при абсцессе легкого после прорыва его в бронх и выделения гнойного содержимого наружу.
Сухие хрипы возникают вследствие прохождения воздуха через суженный просвет печени бронха, где произошло набухание его слизистой оболочки при воспалении.
При этом как влажные, так и сухие хрипы выслушиваются и на вдохе, и на выдохе.
Таким образом, в процессе аускультации легких можно достаточно точно установить место поражения и его характер.

Исследование мокроты

Проводя лабораторное исследование, определяют цвет мокроты, ее запах, количество, характер (слои) и различные включения (примеси).
Консистенция мокроты бывает жидкой и вязкой. Запах нативной, т. е. свежевыделенной мокроты обычно зависит от характера патологического процесса. Так, при бронхоэктазах, абсцессе легкого мокрота имеет дурной запах, а при гангрене легких отличается зловонием.
Цвет мокроты связан с ее характером. Слизистая мокрота бесцветная или беловатая. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота мутна, желтоватого или желто-зеленого цвета. Ржавая мокрота бывает при крупозной пневмонии. Коричневая мокрота является результатом разложения гемоглобина (при гангрене легкого).
Двухслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, а при гангрене легкого мокрота имеет 3 слоя: верхний -пенистый со слизисто-гнойными включениями, средний -жидкий, нижний - рыхлый, хлопьевидный.
Примеси в мокроте - это слизь, гной, серозная жидкость. Как уже говорилось, различают слизистую, серозную, гнойную и кровянистую мокроту, а также различные сочетания. Слизистая мокрота выделяется в первые дни при катарах верхних дыхательных путей, вязкая слизистая - при крупозной пневмонии, стекловидная - при бронхиальной астме, гнойная мокрота - при гнойных процессах в легких (абсцесс, бронхоэктазы и т. д.).
Слизисто-гнойная мокрота характерна для большинства заболеваний бронхов и легочной паренхимы.
Кровянистая мокрота наблюдается при туберкулезе легких, бронхоэктазах и раке легкого, тогда как серозная мокрота с примесью крови выделяется преимущественно при отеке легкого.
При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, тирозин, жирные кислоты, пробки Дитриха, паразиты, фибринозные сгустки.
Цилиндрические клетки мерцательного эпителия обнаруживаются в мокроте при бронхитах. При туберкулезе легких и ряде легочных заболеваний в мокроте можно обнаружить альвеолярный эпителий (круглые клетки с большим круглым ядром). Единичные эритроциты и лейкоциты можно встретить и в мокроте здоровых людей, но их значительное количество всегда говорит о патологии. Эритроциты легочного происхождения равномерно перемешаны с мокротой.
Гнойная мокрота сплошь состоит из лейкоцитов в различных стадиях перерождения. В ряде случаев в мокроте обнаруживается только детрит - масса мелких зерен продуктов распада лейкоцитов.
Бактериоскопическое исследование мокроты используется для выявления возбудителя легочной инфекции, таких как пневмококки, стафилококки, стрептококки, спирохеты и микобактерии туберкулеза.

Биопсии и пункции

В некоторых случаях диагноз может быть установлен лишь посредством биопсии и пункции (отщепа и прокола), которые используют с целью получения материала (ткани легкого, лимфатического узла, плевральной жидкости и т. д.) для последующих исследований.

Эндоскопические методы

Состояние гортани и бронхиального дерева изучают при помощи бронхоскопии, инструментального метода исследования легких, позволяющей также произвести забор содержимого бронхов и биопсию стенки бронхов и легочной паренхимы. Показаниями к бронхоскопии являются легочное кровотечение, инородные тела в трахее и бронхах, обструкция - закупорка дыхательных путей, подозрение на опухоль, грибковые и пневмоцистные пневмонии. В последнем случае бронхоскопию проводят для забора мокроты и точного определения возбудителя. Кроме того, через бронхоскоп в легкие вводят лекарственные препараты и удаляют из них густой вязкий секрет, инородные тела, гнойные пробки и т. д.

Рентгеноскопические исследования

Рентгеноскопия является в большинстве случаев первым этапом аппаратурного исследования грудной клетки, а для уточнения диагноза используют рентгенографию.
Основным и наиболее распространенным методом просвечивания является ортоскопия, под которой принято понимать просвечивание рентгеновскими лучами больного, находящегося в вертикальном положении, при этом используют различные проекции - прямые, боковые и косые.
Рентгенография позволяет уточнить ряд важных деталей, касающихся состояния органов грудной клетки, так как разрешающая способность рентгенографии значительно выше, чем рентгеноскопии.
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить в легких уплотненные участки (например, при раке или туберкулезе легких, пневмонии и т. д.), определить повышенную воздушность легких при эмфиземе, содержащие воздух полости (абсцесс, каверна), разрастание соединительнотканных тяжей в легких (при пневмосклерозе), жидкость или газ в полости плевры.
Бронхография - это контрастное исследование бронхиального дерева, заключающееся в следующем. После анестезии глотки через катетер в исследуемый бронх вводят контрастное вещество - йодолипол, а затем делают снимок легких. Бронхография выявляет бронхоэктазы и новообразования. Контрастное вещество, введенное при бронхографии, через 1-3 дня рассасывается или отхаркивается.
Ангиография - исследование сосудов легких с помощью контрастного вещества, которое вводят в легочную артерию. На ангиограммах более четко видны артерии, а также капилляры и вены. Ангиографию обычно применяют для подтверждения диагноза тромбоэмболии - закупорки тромбом ветвей легочной артерии.
Большое значение в рентгенодиагностике в последние годы приобрела рентгенотомография. При рентгенотомо-графии на снимке получается изображение не всего объекта, а только определенного его слоя, причем на той глубине, которая интересует врача.
В настоящее время для рентгенотомографии применяют многослойные кассеты сразу с 4-5 пленками, что позволяет одновременно получать изображение нескольких слоев.
Рентгенотомография при исследовании легких помогает обнаруживать рак легкого, опухоли средостения, каверны, абсцессы, милиарный туберкулез, силикоз, бронхоэктатические полости, скрытые за фиброзными изменениями или обширными плевральными наслоениями.
Радиоизотопное исследование с помощью различных топов позволяет выявить нарушения легочного крово-
тока, вентиляции и некоторых других функций. Так, легочную вентиляцию изучают при вдыхании воздуха содержащего изотоп инертного газа ксенона, распределение которого в легких позволяет выявить слабо или вовсе невентилируемые участки.

НЕКОТОРЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Острый бронхит

Обычно причиной острого бронхита становится охлаждение организма, сопровождающееся проникновением в бронхи болезнетворных микробов.
При этом, как правило, острому бронхиту предшествуют повторяющиеся, плохо леченные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которым способствуют гриппозная инфекция, профессиональные вредности (вдыхание газов, паров и пыли), а также курение.
При остром бронхите слизистая оболочка бронхов набухает вследствие усиленного кровенаполнения, что характерно для любого воспалительного процесса.
В просвет бронхов выделяется экссудат - слизь, которая вначале бывает серозной, а затем становится слизисто-гнойной. При остром бронхите глубоких органических изменений в бронхах не наблюдается.
Больного беспокоит прежде всей сильный, иногда болезненный кашель, сперва сухой, а позже с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, поэтому при выслушивании больного вначале отмечаются сухие, а затем влажные хрипы. Острый бронхит хорошо поддается лечению и при благоприятных обстоятельствах (своевременно начатое лечение, хорошее общее состояние организма) заканчивается выздоровлением в течение 1-2 недель.
Острый бронхит, особенно с недомоганием и повышением температуры, лучше лечить в условиях стационара или дома при соблюдении постельного режима. Из рациона питания исключают горячие блюда и раздражающие продукты, а также спиртные напитки. Целесообразно пить подогретое молоко с боржомом или питьевой содой (бикарбонатом натрия). Большое значение имеет антибактериальная терапия.
Продолжительность лечения антибиотиками - до 3 недель. При непереносимости антибиотиков назначают сульфаниламидные препараты внутрь.
На межлопаточное пространство и верхнюю часть грудины ставят горчичники (отвлекающее средство) и банки. При влажном кашле, для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающую микстуру.

Хронический бронхит

Чаще всего хронический бронхит становится следствием острого бронхита, лечение которого началось несвоевременно и не было доведено до конца, или следствием того, что больной не выполняет предписаний врача, а также встречается у лиц, ослабленных предшествующими или тяжелыми хроническими заболеваниями. Велика опасность перехода острого бронхита в хронический у маленьких детей и стариков (после 75 лет). Острый бронхит скорее перейдет в хронический, когда больные продолжают курить и подвергаться воздействию того или иного вредного производственного фактора (охлаждение, вредные пары, газы и т. д.). При хроническом воспалении могут наступить такие структурные изменения, как истончение стенок бронхов и расширение их просвета.
Хронический бронхит прежде всего характеризуется затяжным кашлем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель усиливается по утрам, усиление кашля связано с курением, а также воздействием упомянутых производственных вредностей. При обострениях хронического бронхита температура тела может умеренно повышаться. При выслушивании больного отмечаются рассеянные сухие и влажные хрипы. Хронический бронхит может осложняться очаговой пневмонией (бронхопневмония), бронхоэктазами (расширение бронхов), эмфиземой легких и т. п.
Лечение хронического бронхита проводится по схеме ле- чения острой формы этого заболевания. Целесообразно курортное лечение: Крым, Черноморское побережье Кавказа.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежат спазм мускулатуры бронхов и приступы удушья с последующим кашлем и отхождением вязкой мокроты. Приступ возникает внезапно, нарушая работоспособность и мешая нормальной жизни заболевшего.
Согласно современным теориям, первопричиной этого заболевания является патологическая реакция организма на те или иные раздражители-аллергены, вызывающие приступ бронхиальной астмы. Аллергенами бывают некоторые медикаменты, краски, табачный дым и т. д. Наряду с аллергенами в развитии бронхиальной астмы большую роль играют и нарушения центральной нервной системы. Нервные перенапряжения, сильные волнения, испуг, охлаждение и даже изображение цветка, запах которого раньше вызывал приступ удушья, нередко служат своеобразным толчком для приступа бронхиальной астмы.
Установлена связь бронхиальной астмы с рядом хронических легочных заболеваний, поэтому нередко бронхиальная астма проявляется на фоне хронического бронхита или затянувшейся пневмонии. В числе других факторов, влияющих на возникновение заболевания, значительное место принадлежит нарушениям в работе эндокринной системы (в частности надпочечников).
Таким образом, на развитие бронхиальной астмы влияют несколько факторов: аллергия, инфекция, нервные; и эндокринные нарушения.
В самом начале заболевания приступы удушья чаще всего возникают ночью, но в дальнейшем могут наступать и днем.
Во время приступа больной сидит и, стараясь облегчить дыхание, упирается руками в край кровати или кресла. Лицо его бледно, может быть небольшая синюшность. Число дыханий меньше нормы. Отмечается вздутие грудной клетки. При выслушивании легких определяется множество сухих хрипов. Продолжительность приступов в начальном периоде заболевания 10-20 мин, при длительном его течении продолжительность приступов увеличивается до нескольких часов.
Иногда приступ продолжается более суток, приводит к значительному ухудшению общего состояния больного и развитию легочно-сердечной недостаточности. Такой длительный приступ именуется астматическим статусом.
Обычно приступ устраняют при помощи медикаментов. Приступ оканчивается кашлем с выделением вязкой слизистой чрезвычайно характерной мокроты, содержащей так называемые спирали Куршмана - своеобразные "слепки" мелких бронхов, образованные удлиненными сгустками мокроты.
Во время приступа следует помочь больному занять наиболее удобное положение в кровати, на диване, обеспечить приток свежего воздуха, поставить горчичники на боковые поверхности грудной клетки и к ногам.
Как правило, приступ прекращает введение атропина (1 мл 0,1 % раствора подкожно). Одновременно вводят внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 10 мл 40 % раствора глюкозы и делают ингаляцию эуспирана или ново-дрина; назначают также вдыхание кислорода. Больным, принимающим стероидные гормоны, во время приступа следует ввести внутримышечно 30 мл преднизолона. Назначают теофедрин в таблетках внутрь; он расслабляет мускулатуру бронхов. Из питания следует исключить яйца, шоколад, цитрусовые, крепкий чай и кофе. При лечении бронхиальной астмы используют гормональные препараты: преднизолон и дексаметазон.
Учитывая определенную связь бронхиальной астмы с хроническими воспалительными заболеваниями легких, целесообразно активное противовоспалительное лечение при хронической пневмонии и хроническом бронхите (антибиотики).
Сейчас в ходу карманные ингаляторы со смесью веществ, снимающих спазм мускулатуры бронхов (астмопент, новодрин и др.).
Учитывая, что больной бронхиальной астмой во время приступа обычно сильно взволнован и его необходимо успокоить, назначают препараты валерианы, брома.
Вне приступа больной может сохранять работоспособность, однако следует учесть, что иногда аллергеном оказывается тот или иной производственный фактор (определенные краски в красильном производстве, пыль на текстильной фабрике и т. д.), при выявлении которого больному нужно сменить условия работы.
В лечении бронхиальной астмы хорошо помогает пребывание в Кисловодске и на других курортах Северного Кавказа, а также на Южном берегу Крыма.

Воспаления легких - пневмонии

Когда воспалительный процесс поражает какую-то одну долю легкого, говорят о крупозной пневмонии, и в зависимости от того, какая доля и какое легкое поражены, она может быть, например, правосторонней верхне-, средне-или нижнедолевой.
При очаговой пневмонии воспалительный процесс поражает лишь ограниченный участок какой-нибудь доли легкого. Это бронхопневмония, гриппозная пневмония, застойная и перифокальная пневмония. Механизм возникновения очаговых пневмоний весьма различен. Так,бронхопневмония протекает как следствие хронического бронхита (инфекция распространяется с бронхов). Застойная, гипостатическая пневмония развивается вследствие длительного нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них в связи с длительным вынужденным положением больного на спине, например при переломах нижних конечностей, инфаркте миокарда, инсульте и т. д.
А так называемая перифокальная пневмония - это воспалительный процесс вокруг инородного тела в легком (пулевое или осколочное ранение), вокруг бронхоэктаза, раковой опухоли или туберкулезной каверны. Когда же воспалительный процесс захватывает целое легкое и даже оба легких, говорят о тотальной пневмонии.
Возбудителями пневмонии может быть пневмококк, стрептококки или стафилококк, проникающие в легкие через дыхательные пути, но в этом случае для развития заболевания необходимы предрасполагающие условия, уменьшающие защитные силы организма, такие как резкое охлаждение, психическое перенапряжение, нарушение питания и пр.
Проникая в один из участков легочной ткани, возбудитель пневмонии выделяет токсин, который распространяется на часть или на всю долю легкого, как в случае крупозной пневмонии, в результате чего проницаемость сосудов изнутри резко повышается, и в просвет альвеол происходит экссудация фибрина и клеток крови.
При крупозной, как впрочем и очаговой пневмонии развитие болезни проходит несколько стадий. В первой стадии - гиперемии и прилива - воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости. Во второй стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают легкому цвет печени, из-за чего эта стадия носит название красного опеченения. Третья стадия характеризуется преобладанием в экссудате лейкоцитов над эритроцитами, вследствие чего красный цвет меняется на серый, почем данная стадия и называется серым опеченением. Последняя стадия - стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. Первая стадия продолжается 2-3 дня, вторая и третья стадии (их нельзя четко разделить, так как процессы красного и серого опеченения идут почти параллельно) длятся 3- 5 дней. Разрешение наступает к 7-11-му дню болезни.
Заболевание, как правило, начинается остро: развивается общее недомогание, озноб, резкая слабость, потливость, на коже лица (носогубные складки) - герпес, появ ляется головная боль.
Характерные изменения отмечаются при рентгеноскопии
При исследовании крови отмечается лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ.
Сознание может быть несколько спутанным. Темпера тура тела доходит до высоких значений и держится не сколько дней, а затем резко снижается в течение несколь ких часов (кризис).
Патологический процесс при очаговой пневмонии в целом проходит те же этапы, что и долевая пневмония серозный выпот в альвеолах, опеченение, разрешение. Однако при очаговой пневмонии по четкой цикличности и в целом воспалительный процесс менее активен.
После кризиса состояние больного улучшается, и он на чинает быстро поправляться.
В настоящее время, однако, классический кризис бывает редко, поскольку применение антибиотиков в начальных стадиях заболевания приводит к тому, что температура больного крупозной пневмонией снижается уже через 2-3 суток и не слишком резко (лизис). Одним из важных ранних симптомов крупозной пневмонии является кашель с мокротой, в которой видны прожилки крови ("ржавая мокрота"), а также боль при дыхании в грудной клетке на стороне воспаления. Это связано с тем, что при крупозной пневмонии, как правило, поражаются и участки плевры, прилегающие к воспаленной доле легкого.
При крупозной пневмонии бывают серьезные патологические изменения сердечно-сосудистой системы, выражающиеся учащением пульса и снижением артериального давления. И если у нестарого и практически здорового человека, заболевшего пневмонией, это не представляет большой опасности, то у ослабленного больного или старика сердечно-сосудистая система требует самого серьезного внимания.
Больных крупозной пневмонией следует госпитализировать, когда же в силу каких-либо причин они лечатся на дому, им назначается строгий постельный режим. Кормить больного нужно понемногу, но чаще, чем обычно. При этом пища должна быть полужидкой, питательной. Полезно обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай, минеральные воды (боржом).
С первых часов заболевания назначаются сердечно-сосудистые средства, антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Важна также и симптоматическая терапия: кодеин при сильном кашле в начале заболевания, термопсис и другие отхаркивающие - в период отхождения мокроты. Как успокаивающие средства назначают бром и валериану.
При появлении в углах рта, на крыльях носа раздражения кожи - так называемого герпеса - эти участки нужно смазывать цинковой мазью. Важно следить за работой кишечника и при запорах ставить очистительную клизму. Правильное лечение приводит к полному выздоровлению.
При несвоевременном же лечении и невыполнении больным соответствующих рекомендаций возможны тяжелые осложнения: переход заболевания в хроническую форму, развитие абсцесса легкого и др.
При хронической пневмонии нередко встречаются бронхоэктазы, которые чаще всего бывают следствием хронического бронхита. Механизм их образования следующий. В результате хронического воспалительного процесса в бронхах мышечная ткань стенки бронха замещается соединительной тканью, стенка, бронха истончается, растягивается, ограниченные участки бронха расширяются в виде цилиндров. И в конце концов хронический воспалительный процесс слизистой оболочки расширенных участков бронха вызывает скопление в них слизисто-гнойного вещества, что и является последним штрихом в картине формирования бронхоэктов.
Основу медикаментозного лечения хронической пневмонии составляют антибиотики, которые назначают после определения микрофлоры в мокроте и чувствительности этой флоры к антибиотикам. При тяжелой стафилококковой пневмонии применяют эффективные антибиотики третьего поколения; помимо антибиотиков назначают и сульфаниламидные препараты.
Важную роль в лечении хронической пневмонии с бронхоэктазами играет санационная бронхоскопия, представляющая собой отсасывание мокроты в сочетании с промыванием бронхов и внутрибронхиальным введением антибиотиков. Курортное лечение целесообразно только в начальной стадии болезни.

Эмфизема легких и пневмосклероз

Важную роль в этиологии - происхождении - эмфиземы легких и пневмосклероза играет хронический бронхит и связанное с ним инфицирование стенки бронхов с нарушением бронхиальной проходимости. Скопление мокроты в мелких бронхах и нарушение вентиляции этого участка легкого способствуют развитию эмфиземы легких и пневмосклерозу. Ускоряют развитие эмфиземы легких и пневмосклероза также заболевания, связанные с бронхоспазмом, например бронхиальная астма.
Основными жалобами больных с эмфиземой легких и пневмосклерозом являются кашель и одышка. Кашель, как правило, надсадный, малоэффективный, с выделением небольшого количества мокроты. Одышка возникает вначале при физической нагрузке, а затем и в покое.
Поскольку понятие эмфиземы легких включает в себя повышенное содержание воздуха в легких, больным эмфиземой легких свойственна бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберными промежутками, при том, что жизненная емкость легких существенно уменьшена. Поэтому и дыхание у них ослаблено, и рентгенологически отмечается повышение прозрачности легочной ткани, выбухание дуги легочной артерии, опущение и уплощение диафрагмы.
При обследовании сердечно-сосудистой системы больных эмфиземой легких отмечается приглушение тонов сердца, тахикардия, границы сердца могут быть расширены вправо, анализ крови дает повышение СОЭ и умеренный лейкоцитоз.
Что касается пневмосклероза, то он является, по существу, конечной стадией хронической пневмонии, когда в связи с развитием соединительнотканных тяжей в легких нарушается целостность межальвеолярных перегородок. Поэтому лечение пневмосклероза связано с лечением основного заболевания (хронической пневмонии) и легочно-сердечной недостаточности.

Абсцесс легкого

Это ограниченный гнойный процесс (гнойник) в легком, который возникает либо после перенесенной очаговой пневмонии, либо в результате проникновения через верхние дыхательные пути в легкое частиц кариозных зубов, рвотных масс и других инородных тел. Такие инородные тела закупоривают мелкий бронх, в результате часть легкого лишается притока воздуха. Эта часть "спадается" и образуется безвоздушный участок, где может развиться гнойник.
До прорыва абсцесса гнойный процесс, сопровождающийся скоплением гнойной мокроты в ограниченном участке легкого, служит причиной тяжелого общего состояния больного. Он жалуется на сильное недомогание, потерю аппетита, слабость, потливость; дыхание может быть затруднено, имеется сухой кашель, температура тела достигает высоких значений.
Прорыв абсцесса, выделение гнойной мокроты наружу, опорожнение полости абсцесса сразу же сказываются на общем состоянии больного: температура снижается, самочувствие улучшается, больному становится легче дышать, улучшается аппетит, сон, уменьшается потливость. Мокрота отходит несколько дней, и в это время бывает кашель. Мокрота при абсцессе легкого характерна: она двуслойна (верхний слой более жидкий, нижний - густой, зеленоватый).
Рентгенологически определяется круглая полость, виден уровень оставшейся мокроты. В большинстве случаев после опорожнения полость зарубцовывается.
Лечение абсцессов тем успешнее, чем раньше оно начато и чем энергичнее проводится. Больного обязательно госпитализируют и назначают большие дозы антибиотиков.
При непереносимости антибиотиков больными и в случаях нечувствительности микробной флоры к антибиотикам целесообразны сульфаниламидные препараты.
Если абсцесс не излечивается в терапевтическом стационаре в течение 11/2-2 месяцев, ставится вопрос о хирургическом лечении, которое состоит во вскрытии полости абсцесса или удалении части легкого.

Плевриты

Среди заболеваний плевры чаще всего встречается воспаление плевральных листков. Как правило, плеврит - вторичное заболевание. Как уже говорилось, каждая долевая (крупозная) пневмония является, по сути, плевропневмонией, поскольку ей почти всегда сопутствует поражение плевры - плеврит. Часто плевриты развиваются на фоне туберкулезной инфекции, встречаются при ревматизме, раке легкого, а также возникают вследствие травмы. Плевриты делят на сухие и экссудативные.
При сухом плеврите воспалительный процесс не приводит к появлению выпота - жидкости в плевральной полости, которая содержит много фибрина. Попадая на плевральные листки и оседая там в виде наложений, фибрин затрудняет их скольжение. Поэтому главными объективными симптомами сухого плеврита являются шум трения при выслушивании легких и сильные боли в соответствующей половине грудной клетки, чему сопутствует кашель (сухой, болезненный), повышение температуры, недомогание.
Показаны покой, тепло, противоболевые мероприятия, фиксация грудной клетки повязкой, пластырем, новокаиновая блокада. Назначают банки, горчичники, медикаментозную терапию.
При выпотном, экссудативном, плеврите наблюдается значительное количество экссудата, который заполняет плевральные полости и способствует сдавливанию легких, затрудняя дыхание, поскольку скапливается до нескольких литров экссудата.
Боль при экссудативном плеврите выражена слабее, чем при сухом, или вовсе отсутствует, кашель менее болезнен. На первый план выступают симптомы, связанные со сдавливанием легких жидкостью, и в частности, нарушение дыхательной функции (одышка), вследствие чего наиболее важным лечебным мероприятием становится плевральная пункция - извлечение экссудата из плевральной полости.
Гнойный плеврит развивается при ослаблении защитных сил и наличии гнойного процесса в организме, истощающих заболеваниях в случае прорыва абсцесса легкого в плевральную полость.
Гнойный плеврит - тяжелое заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации, высокой лихорадкой и потливостью. Лечение заключается в терапии массивными дозами антибиотиков, включая внутриплевральное введение препаратов. По показаниям предпринимают оперативное вмешательство.

Рак легких

Среди множества онкологических заболеваний (злокачественные опухоли) рак легких занимает одно из первых мест по частоте возникновения. Чаще первичным раком легкого болеют мужчины. В большинстве случаев рак легкого предшествуют хронические заболевания легких (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь и др.), некоторые профессиональные болезни, связанный с постоянным раздражением легких производственной пылью. Загрязнение окружающей среды (водный и воздушный бассейны) отходами химических предприятий и предприятий, использующих атомную энергию, также неблагоприятно воздействует на органы дыхания.
Имеется четкая связь между раком легких и курением. Установлено, что курильщики болеют значительно чаще, чем некурящие.
Успех лечения этого страшного заболевания зависит от того, насколько рано выявлена опухоль. Большую роль в профилактике играет диспансерное обследование населения (массовая флюорография), при котором можно обнаружить начальные стадии болезни. Лечение может быть хирургическим, лучевым и медикаментозным.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Уход за больными с заболеваниями органов дыхательной системы обычно включает в себя помимо особых также и ряд общих мероприятий, проводимых при многих других заболеваниях. Так, в случае крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех требований и правил ухода за лихорадящими больными, включающими регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечнососудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подачу судна и мочеприемника, своевременную смену нательного и постельного белья и т. д. и т. п. При длительном пребывании больного в постели необходимо уделять особое внимание уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем предполагается выполнение целого ряда особенных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других специфических симптомов.
Например, учитывая то, что сухой кашель особенно мучителен и утомляющ, он требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, ипекакуаны) или противокашлевых средств (либексин, глауацин и др.). В таких случаях больным целесообразно также рекомендовать теплое щелочное питье (горячее молоко с боржомом или с добавлением чайной ложки соды), банки и горчичники.
Нередко кашель сопровождается выделением мокроты. В этом случае необходимо, чтобы больной сплевывал мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которой предварительно наливают небольшое количество 0,5 % раствора хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают и дезинфицируют. Суточное количество мокроты отмечается в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, т. к. ее задержка усиливает интоксикацию организма, например при бронхоэктатической болезни или абсцессе легкого. Поэтому больному помогают найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно, т. е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 20-30 мин.
Следующей важной особенностью ухода за легочным больным является необходимость различения легочного и желудочного кровотечения, а также своевременная помощь в случае его возникновения.
Далее необходимо сказать несколько слов об уходе за больными, страдающими одышкой.
Уход за ними предусматривает постоянный контроль частоты, ритма и глубины их дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное полусидячее положение, освобождают от стесняющей одежды и обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной и длительной дыхательной недостаточности проводят несколько раз в день оксигенотерапию - ингаляцию кислородной смеси, при этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен, иначе можно "обжечь", пересушить слизистую оболочку дыхательных путей. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
То, что предложено читателю в этой части, - далеко не все, о чем необходимо знать тем, кто хочет вылечиться или берется ухаживать за легочным больным. Однако, полагаю, на этом будет все-таки правильным закончить этот, хотя и нужный, но порядком надоевший даже мне самому раздел, посвященный традиционной терапии респираторных заболеваний и перейти к нетрадиционному рассмотрению причин и механизмов поражения органов дыхательной системы.

Если Вам понравилась эта книга и Вы хотите приобрести ее для домашней библиотеки, то
купить ее можно по ссылкам ниже

Copyright © 2000 - 2011 г. UniversalInternetLibrary.ru


Источник: http://www.universalinternetlibrary.ru/book/shadilov5/1.shtml



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Пневмония (воспаление легких) - Симптомы и лечение - Кормление ёжиков в домашних условиях



Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях Дренаж для печени в домашних условиях